di Gabriele Mazzetti di Pietralata
La stipsi è un sintomo. Affligge più il medico che il paziente perché non solo può avere molteplici origini ma può essere anche difficile da decodificare e interpretare sulla base del racconto che viene esposto dall’interessato. La radiologia ha iniziato a contribuire alla comprensione del fenomeno stipsi per merito di alcuni medici di varie discipline del St. Mark’s Hospital di Londra, ospedale specializzato unicamente in patologia di colon e retto.
Nel 1969 tre ricercatori pubblicarono la prima tecnica di studio radiologico dei tempi di transito del colon. In 25 soggetti sani somministrarono pillole di polietilene impregnate di solfato di bario, noto mezzo di contrasto usato in radiologia per i vari esami dell’apparato digerente. Osservarono che la prima pillola radiopaca superava il colon, per dirla con eleganza, entro la terza giornata dall’assunzione, e la massima parte dei markers tra la terza e la quinta giornata.
La determinazione dei “pellets” era fatta radiografando le feci raccolte su contenitori inodori. In seguito John Michael Hinton e Alister Young collaborarono anche alla pubblicazione di studi sugli effetti di alcuni farmaci sui tempi di transito intestinali utilizzando le tecniche scintigrafiche che erano in uso già prima dei loro radiomarcatori. Young fu inoltre un pioniere del clisma opaco a doppio contrasto, sempre negli anni 50-60.
Sempre a quell’epoca Lennard-Jones fu un gastroenterologo inglese che si dedicò in maniera preponderante allo studio della stipsi pubblicando alcuni testi al riguardo. Ovviamente le indagini scintigrafiche di studio dei tempi di transito sono state abbandonate con la diffusione dei radiomarcatori baritati per ragioni radio-protezionistiche. Ulteriori passi in avanti in tale direzione potrebbero derivare dall’impiego della Risonanza Magnetica; attualmente non è proponibile per gli alti costi della metodica, pertanto viene utilizzata solo nella defecografia in casi selezionati.
La stipsi e la radiologia dei tempi di transito intestinale
Il primo fattore discriminante non riguarda i quesiti diagnostici del tipo di stipsi che si vuole determinare, ma la presenza di oggetti metallici nel nostro corpo, punti di sutura, protesi metalliche realizzate con materiali incompatibili con il campo magnetico, pacemaker, e altri. I soggetti che hanno questo tipo di controindicazioni alla RM possono fare la defecografia convenzionale, con raggi X e bario. La defecografia valuta la dinamica della espulsione nella stipsi da discinesia anorettale, introducendo nell’ampolla rettale bario per mezzo di catetere rettale o il contenuto in un preservativo, quindi il paziente si siede su un apposite sgabello radiotrasparente, e viene invitato ad attuare la defecazione durante la quale il radiologo scatta le radiografie e fa diagnosi di sindrome della fionda pubo-rettale, intussuscezione o rettocele.
Nella stipsi da rallentato transito del colon invece il radiologo ricorre all’esame del tempo di transito con marcanti radiopachi. A questo stadio ci si arriva dopo un cammino a volte lungo e irto di intoppi, molti dei quali legati a fattori psichici, reticenze sulle abitudini in tema di evacuazione, di alimentazione, abuso di lassativi, anche e soprattutto imprecisioni e difficoltà nell’esprimere correttamente il disturbo della stipsi, o anche più banalmente nel riferire al medico le caratteristiche delle scariche, in particolare in un paese come il nostro dove il tabù dell’analità forse scoraggerebbe sperimentazioni nella direzione conseguita dagli autori sopra citati.
Dopo aver preliminarmente prescritto il regime dietetico corretto sotto il profilo dell’apporto di fibre, noi avremmo ottenuto la scomparsa del sintomo in ampia parte dei pazienti, candidando i rimanenti alla prova con i marcanti radiopachi che diventano documento oggettivo da mettere a confronto con i dati soggettivi.
L’esperienza ci ha dimostrato che nella metà dei soggetti il risultato dell’indagine è negativa vale a dire il soggetto ha la falsa sensazione di stipsi. Nei casi di stipsi vera si interverrà con le terapie mediche, o chirurgiche. I radiomarcatori sono prodotti dalla industria farmaceutica Sapi-Med e distribuiti in alcune farmacie in confezioni monodose da 30 pillole col nome di Time Markers. Dopo averle ingerite si fanno due radiografie dell’addome a distanza di 24 e 96 ore. Nell’ospedale dove esercito, si sta valutando l’ipotesi di introdurre questo tipo di indagine nel reparto di gastroenterologia. Eseguiamo prevalentemente esami della pervietà del canale digerente, somministrando mezzo di contrasto idrosolubile per via orale seguendo radiograficamente nelle ore successive il passaggio del liquido radiopaco fino al retto.
Il più noto clisma opaco del colon si fa raramente, va più di moda la colonscopia virtuale con tomografia computerizzata. Colleghi esperti mi raccomandavano di fare bene i clismi opachi perché la semeiotica del colonTC è la stessa ma doppio l’impegno del radiologo. I disturbi soggettivi della motilità tali da richiedere il parere del gastroenterologo sono il ritardo di svuotamento gastrico, l’intestino irritabile e la stipsi cronica. Gonfiore e dolori addominali, bassa frequenza di scariche e la sensazione di non poter svuotare il retto conducono al medico generale, internista o il gastroenterologo, per individuare se la stipsi abituale o recente.
La comparsa del disturbo da 2-8 mesi slegato cambiamenti sostanziali nello stile di vita candida il paziente alla indag endoscopica per accertare la presenza di un ostacolo della canalizzazione. Di norma la stipsi abituale non conduce dal medico se rientra nella quotidianità del soggetto, è il medico nel corso della visita effettuata per controlli generali che scrivendo l’anamnesi evidenzia questa e altre abitudini passate inosservate. La stipsi semplice o essenziale, espressione tipica della nostra modernità nella quale il tempo è denaro e quindi non si ha tempo nemmeno per andare in bagno e lo stimolo defecatorio viene soppresso nel momento in cui stiamo affrontando i numerosi impegni della giornata; al contrario nelle popolazioni africane e indiane avendo più tempo libero hanno anche scariche fecali più frequenti. L’altra forma di stipsi abituale è la sindrome dell’intestino irritabile che si esprime con la triade alterazione dell’alvo, addominalgie, dispepsia, ed è caratterizzata da accentuazione delle onde di segmentazione del colon, senza alterazioni dei tempi di transito.
Tra le forme con rallentamento dei tempi di transito, oltre alla stipsi semplice, possiamo incorrere in due importanti patologie. La prima è il transito intestinale rallentato idiopatico, disturbo peculiarmente del sesso femminile nel quale il clisma opaco è normale e i tempi di transito con radio-marcatori sono aumentati. La causa non è ancora definitivamente conosciuta, è stato osservato un insufficiente rilassamento dello sfintere anale e del muscolo pubo-rettale. Prevale il sesso maschile invece, soprattutto nella 7° decade di vita, nella sindrome di Ogilvie, in cui assistiamo a severi quadri di ridotta capacità propulsiva, saltuariamente sbloccata da episodi diarroici.
In tutte le condizioni di cui abbiamo discusso la correzione delle abitudini alimentari, tendenti a aggiungere fibre alimentari indigeribili, migliorano Idratazione del contenuto intestinale e creano la condizione favorevole alla propulsione fecale. L’efficacia dell’ammorbidimento dietetico delle feci è sempre utile sia ad alleviare il sintomo che a evitare indagini radiologiche. Lo studio radiologico del transito è prescrivibile successivamente al test dietologico, soprattutto quando questo è inefficace, e fornisce con estrema semplicità procedurale fondamentali informazioni.
