Ho appena finito di leggere un pamphlet (meno di 100 pagine) che a me medico di lungo corso e con una lunga militanza politica alle spalle , mi è piaciuto tantissimo e che consiglio a tutti di leggere.
Il titolo è “La sinistra e la sanità da Bindi a Speranza con in mezzo una pandemia” (Castelvecchi editore). Il suo autore è Ivan Cavicchi mio amico da tanti anni, con il quale in Sanità ho condiviso tante battaglie, certamente uno dei più autorevoli esperti di Sanità pubblica del nostro Paese e comunque uno che le politiche sanitarie almeno quelle degli ultimi 40 anni, le ha vissute direttamente come protagonista. Per molti anni con Ivan abbiamo lavorato insieme in Ospedale , poi lui ha scelto con successo prima la strada del Sindacalismo ,quindi dell’insegnamento universitario. E autore di pregevoli saggi sulla Sanita’ italiana e sulla Medicina, soprattutto con l’ottica del “Riformatore”, cioè di un intellettuale indipendente di sinistra che usa la critica come una volta la usava Kant, cioè non solo come ragione impegnata nell’interpretazione della realtà, ma come ragione che analizza la ragione che interpreta la realtà, in questo caso la Sanità e la cui comprensione spiega le principali scelte di Politica Sanitaria fatte in questi anni nel nostro Paese . Il suo libro infatti potrebbe avere tranquillamente anche un altro titolo “Critica alla ragione politica della Sinistra in campo sanitario”.
Comincerei con il chiedere a Ivan di spiegarci la tesi fondamentale del suo libro
La pandemia di fatto ha funzionato come uno stress test cioè ha smascherato impietosamente tutte le principali criticità della Sanità pubblica, quelle che si sono accumulate nel corso di 40 anni di Servizio Sanitario pubblico, smascherando di conseguenza tutte le principali criticità di quella “ragione politica” che tanto per intenderci ha governato negli ultimi decenni la Sanità anche con scelte discutibili e qualche pericoloso cedimento contro-riformatore.
La pandemia, paradossalmente, per la Sanità diventa, così non tanto l’occasione per una improbabile palingenesi , ma l’occasione per impostare finalmente un nuovo discorso riformatore, che nel libro chiamo “la quarta riforma”. Una occasione resa tale dalla possibilità di avere con il ricovery fund una certa disponibilità finanziaria.
Quindi serve un pensiero riformatore non solo rispetto alla pandemia, ma anche pensando al dopo pandemia
Proprio così. Il dopo pandemia non sarà come riaccendere la luce cioè come un temporale che passa, ma sarà come un elastico che si allungherà dentro una normalità ripristinata .
L’idea di definire una “quarta riforma” per me è la condizione necessaria per non sprecare l’occasione dei finanziamenti e per rendere più adeguato il sistema a questa complessa società e ai nuovi rischi epidemici che ci aspettano.
Senza un progetto riformatore , cioè se la Sanità come sistema di servizi restasse invariata, se a partire dalla pandemia non si affrontassero e non si risolvessero le sue criticità storiche, da una parte, sarebbe destinata a crescere come spesa pubblica e a entrare in collisione con il pil e il disavanzo pubblico, dall’altra a scontrarsi con una nuova società sempre più esigente in tema di salute.
Ma oggi di soldi la Sanità ne sta avendo tanti , sembra finita l’epoca del sotto finanziamento.
E’ vero ma non si può guarire dall’anoressia, cioè dal problema della scarsità, con la bulimia cioè con l’eccesso. Non a caso Dante metteva i prodighi e gli avari nello stesso cerchio cioè li condannava entrambi come eccessi.
La Sinistra oggi a tutto assomiglia , ma non a Dante. In questi anni passati essa in Sanità è stata tendenzialmente anoressica quindi è stata il partito della non spesa ,delle compatibilità dei tagli, del definanziamento programmato . Da un qualche tempo e precisamente dopo la sconfitta nelle elezioni nel marzo del 2018, è diventata con Speranza Ministro improvvisamente un Partito della spesa, incurante della natura incrementale della spesa sanitaria e dei problemi di sostenibilità e soprattutto della qualità della spesa.
Poi è arrivata la pandemia che ci ha messo il carico da 12.Per cui soldi da tutte le parti. Ma soldi aimè non guidati da una idea riformatrice.
Però ammetterai che dopo anni di sottofinanziamento la Sanità deve essere rifinanziata.
La Sanità va rifinanziata su questo non ci piove , ma non è saggio con una sanità come quella che abbiamo e con una economia che va male, finanziare un sistema sanitario a diseconomie e anti-economie invarianti. Speranza si preoccupa solo di potenziare quello che c’è perché è più facile ,e non pesta i piedi a nessuno, ma in nessun caso si preoccupa di cambiare quello che c’è per spendere al meglio le risorse disponibili. Questo è più difficile e per farlo i piedi a qualcuno è inevitabile pestarli.
L’anoressico e il bulimico sono entrambi malati di una comune malattia che nel mio libro chiamo per scherzo bilanciofrenia.
Oggi con i soldi del recovery fund si tratta di guarire la sanità dalla bilanciofrenia. Del resto in tanti anni non ho mai visto la spesa sanitaria diventare una variabile indipendente dal pil. Può essere indipendente per un po’ perché c’è una pandemia, quindi in circostanze del tutto eccezionali, ma a regime la spesa sanitaria deve confrontarsi anche con l’economia e dare, a questa e alla società , delle contropartite.
Un potenziamento del sistema fino a se stesso a criticità invariate, come sembra voler fare Speranza , delinea una politica miope e senza fiato.
Ci puoi fare un esempio di spesa che attraverso il cambiamento si qualifica come investimento ?
La pandemia ci ha insegnato che dovremmo riadeguare il numero dei posti letto nel sistema ospedaliero e quindi che dobbiamo rivedere anche radicalmente la politica di deospedalizzazione fatta in questi anni. Questo processo di rispedalizzazione come lo chiamo io non può avvenire se nello stesso tempo non ripensiamo l’Ospedale come istituzione, come organizzazione come cultura. La pandemia ha trovato un Ospedale sotto-dimensionato ma nello stesso tempo fermo come modello organizzativo agli anni 60.
Nella pandemia abbiamo avuto chiaro che il sistema duale territorio/ospedale che Speranza continua a riproporre, non ha funzionato per cui con una logica riformatrice dovremmo orientarci a ripensare un sistema unico e integrato che funzioni di più e costi di meno. Questo riguarda tanto l’Ospedale che il territorio.
Nello stesso tempo abbiamo capito attraverso i contenziosi legali che anche con la pandemia non si sono fermati , che Ospedale non può essere più il luogo dell’estraneazione, della separazione, della negazione della persona malata ridotta a malattia , ma a sua volta come servizio pubblico chiamato a relazionarsi con una società di bisogni incomprimibile e irriducibile, e quindi a ripensare le sue classiche modalità cliniche. Quindi l’Ospedale non solo va ridefinito come servizio organizzato, ma va anche ripensato culturalmente come modo di curare. Questo rientra nella “quarta riforma”.
Speranza dopo che la contrapposizione territorio/ ospedale è fallita continua a pensare il territorio in chiave anti ospedaliera. Una follia preoccupante. Ancora oggi si parla a vanvera di ospedalecentrismo. Ho letto che un gruppo di deputati del M5S sta lavorando ad una ipotesi di budget per la medicina generale per combattere l’ospedalecentrismo. Ridicolo. Le esperienze fatte in Emilia Romagna di dare autonomia finanziaria al distretto sono miseramente fallite.Ma in piena pandemia parlare ancora di ospedalecentrismo è sconcertante.
Il titolo del libro abbina la Sinistra come soggetto politico alla Sanità e sembra delimitare il campo della analisi agli ultimi 20 anni circa cioè a quel periodo compreso tra la Bindi e Speranza cioè ai nostri giorni. Ci spieghi meglio perché?
Per Sinistra io intendo in particolare quella di Governo cioè quella che nelle diverse Istituzioni centrali e non, ha governato la sanità.
La sinistra in generale cioè un certo paradigma di pensiero, rispetto alla sanità italiana ha meriti indiscutibili: è stata il suo principale soggetto riformatore, nella cultura della sinistra il diritto alla salute ha un posto privilegiato, ed è sempre stato considerato come strumento di emancipazione dell’uomo da ogni svantaggio, da ogni assoggettamento, da ogni forma di ingiustizia. Nello stesso tempo la Sinistra di Governo è quella che più di altre forze politiche l’ha gestita, governata e soprattutto amministrata ad ogni livello.
La cosa evidente è che in questi anni la Sinistra di pensiero e la Sinistra di Governo spesso sono entrate in conflitto. Cioè, detto in un altro modo, le ragioni di chi ha amministrato spesso hanno preso il sopravvento sugli ideali della Sinistra di pensiero e quindi sulla coerenza politica.
Tutte le principali scelte politiche in Sanità sono state fatte dalla Sinistra di Governo o anticipate dalla Sinistra di Governo. Per esempio la riforma del titolo V, l’istituzione dell’Azienda, gli scorpori degli Ospedali dalle Asl, gli accorpamenti territoriali, il definanziamento progressivo, i criteri di allocazione delle risorse alle Regioni, l’appropriatezza e tante altre cose.
Stai dicendo che la Sinistra di Governo è colei che ha praticamente governato la Sanità?
Si. Sinistra di Governo e Sanità in Italia sono praticamente la stessa cosa. Attraverso la Sinistra si capisce la Sanità e il contrario. Ne deriva che per comprendere i problemi della Sanità serve comprendere i problemi della Sinistra e il contrario cioè per risolvere i problemi della Sanità bisogna prima risolvere i problemi della Sinistra. Cioè i problemi del manico o del riformatore.
Nel libro dico esplicitamente , soprattutto rivolgendomi a me stesso, che ha poco senso proporre delle riforme se poi non c’è il riformatore. Se non ho le ali serve a poco dire che bisognerebbe volare.
Oggi noi abbiamo ,a partire dalla pandemia, un gran bisogno di riforma , ma abbiamo una Sinistra priva di un pensiero riformatore. L’emblema di questa Sinistra senza ali è Speranza che in tutta questa vicenda si propone come uno scrupoloso amministratore della pandemia, un funzionario della vaccinazione, un addetto ai colori delle Regioni , come se le Regioni fossero solo semafori, non come un politico che segue un disegno riformatore .Come Sinistra è davvero alquanto deludente.
E per la coppia Bindi/Speranza che figurano come tali già nel titolo del tuo libro….
Il mio intento era quello di limitare un periodo storico, ma anche di capire e studiare una continuità politica e ideologica . Tra la Bindi e Speranza come è noto ci sono stati altri Ministri (Veronesi,Sirchia, Balduzzi, Lorenzin, Grillo) ma tutti , pur nelle loro diversità politiche, hanno agito attenendosi ad una impressionante continuità che a partire dalla Riforma Bindi, la 229, ha prolungato la stessa visione della Sanità che non solo oggi è saltata con la pandemia, ma che ha dimostrato nel tempo, quindi già prima della pandemia, troppe contraddizioni e troppi problemi. Cioè la “continuità” si è dimostrata una scelta politica oggi e ieri fondamentalmente sbagliata.
Il caso della Grillo, cioè di un Ministro M5S, come Ministro è paradossale. Esattamente, come oggi Speranza e ieri la Lorenzin ,la Grillo si è proposta , pur parlando di cambiamento ad ogni piè sospinto, esattamente come colei che si limitava a gestire l’ordinario. Il concetto di gestione politica dell’ordinario non è mio, ma della Grillo. Prima che fosse messa da parte io scrissi un e-book che si può scaricare facilmente su Quotidiano Sanità (peraltro gratuito) dal titolo eloquente “Te lo do io il cambiamento”. Era giugno del 2019.
Quindi dalla Grillo a Speranza…
Mutatis mutandis la struttura concettuale cioè il modo di ragionare di Speranza è del tutto sovrapponibile a quella della Grillo e a quella di coloro che sono venuti prima e che a loro volta sono del tutto sovrapponibili all’impianto della 229 del 1999, cioè a una politica che a partire dall’invarianza del sistema nel suo complesso, si limitava a razionalizzare qualcosa ed ad aprire per ragioni di sostenibilità al privato. Da allora sono passati più di 20 anni…….
Oggi Speranza è quello che è perchè il suo Partito è fermo alla politica della Sinistra di Governo , come se in questi anni non fosse accaduto nulla, e che partiva da un postulato sbagliato: non c’è nessun bisogno di riformare il sistema quello che c’è va benissimo ( quindi va benissimo l’azienda , il nuovo titolo V, le diseguaglianze nord/sud, la mobilità sanitaria, il territorio, gli Ospedali che ci sono ecc) per cui a sistema invariante si tratta semplicemente di gestirlo meglio, di razionalizzarlo di più, di renderlo più appropriato cioè con meno sprechi, ma soprattutto di aumentare gli spazi al privato cioè di ammettere quello che la Bindi aveva anticipato con la sua riforma e che dopo il governo Berlusconi (libro verde ministro Sacconi giugno 2008) si è definito “il sistema multipilastro”.
Oggi senza la Bindi non ci sarebbe ad esempio il welfare aziendale cioè quelle norme che dentro il job act spianeranno la strada al welfare fiscale cioè al welfare on demand. Non è un caso che la Lorenzin, la Grillo e Speranza su questo problema in perfetta continuità non hanno mosso un dito
Nel tuo libro il giudizio politico sulla riforma ter della Bindi è molto severo, ma la cosa forse più interessante è la spiegazione che tu dai dei limiti politici di questa legge con i limiti politici della Sinistra del tempo
L’operazione politica che si è fatta con la 229 è duplice e per certi versi schizofrenica:
Siccome i soldi per finanziarie la sanità pubblica non sono sufficenti, allora ci inventiamo una sanità integrativa pagata in parte dal cittadino e incentivata dallo Stato.
La linea che passa con la Bindi è quella della compatibilità obbligata, cioè i diritti si devono rinegoziare alla luce dei limiti finanziari , quindi è il diritto che si deve adattare al limite non il contrario perché è impossibile fare altro , con la conseguenza di dare avvio a un cambio di sistema. Dal sistema universalistico al sistema multi-pilastro.
Ma poi come sono andate le cose nella realtà?
Nella realtà è avvenuto che:
Anzi la pandemia ha detto chiaramente che ci vuole semmai “più pubblico” non meno e che sarebbe meglio che i soldi per la Sanità fossero spesi per sviluppare il Servizio pubblico.
Quindi la linea della 229 è stata smentita dai fatti.
Nel tuo libro definisci la “compatibilità” una ideologia prima ancora che una politica. Per quale ragione?
Come è noto in senso marxiano per ideologia si intende tutto quanto al servizio dell’economia regola una società (culture, leggi, forme di governo, regole le più varie, istituzioni diverse, scuola sanità ecc) quindi si intende tutto l’apparato che giustifica a partire da una struttura economica un modo di essere di una società.
Tutta la sanità fino alla sconfitta elettorale del PD del 2018 è stata governata con l’ideologia della compatibilità è da questa ideologia che nascono le aziende le quale sanciscono la fine del diritto alla salute inteso come diritto economicamente incomprimibile , che nascono i riordini regionali per accorpare le aziende, che nascono le competenze avanzate per usare il lavoro professionale a minor prezzo, che nasce la deospedalizzazione e quindi con il recente dm 70, nasce l’appropriatezza ,una ideologia nella ideologia, cioè il principio che quello che costa meno è più appropriato.
Quindi se capisco bene il tuo discorso dei limiti della Sinistra di Governo nei confronti della Sanità è stato quello di aver governato la Sanità pubblica riducendo fondamentalmente tutto a compatibilità e quindi ad amministrativismo
Hai capito bene. Proprio così. Governare una cosa tanto complessa come la Sanità cioè i rapporti complessi tra etica, scienza e economia, in una società come la nostra, ossessionati dalla compatibilità , è da pazzi.
Governare la Sanità è difficile perché è difficile mettere in equilibrio l’etica, la scienza e l’economia.
Essere politicamente subalterni agli Amministratori cioè solo ai loro problemi di bilancio e decidere tutto in funzione di questi problemi ha messo in condizione la Sanità di restare indietro sul piano culturale, organizzativo e sociale.
E’ questo che intendi quando nel tuo libro parli di regressività del sistema?
Quando io dico che la Sanità è regressiva intendo un sistema preoccupato solo di tirare a campare,culturalmente e socialmente fermo, che siccome tutto intorno cambia è come se pur rimanendo fermo tornasse indietro.
La regressività ha molte conseguenze pratiche: causa il deterioramento del rapporto tra servizi e cittadini, partecipa a fenomeni incresciosi come il contenzioso legale, la crescita della sfiducia sociale e persino la violenza dei cittadini contro gli operatori, ma causa anche la pietrificazione delle prassi professionali. Oggi per esempio i medici di medicina generale esprimono prassi professionali analoghe a quelle del tempo delle mutue, lo stesso vale per gli specialisti e per gli ospedalieri.
Se le prassi professionali non cambiano è difficile affermare una qualsiasi riforma, cioè se non cambia il lavoro nella Sanità è difficile che cambi la Sanità ed è difficile che il cittadino si accorga di un qualche sostanziale cambiamento.
Tu sai bene che a tutt’oggi gli operatori della sanità sono ancora definiti giuridicamente come qualsiasi altro dipendente della pubblica amministrazione, vedi il famoso 761. Io invece sono convinto che siccome la medicina è una scienza impareggiabile cioè non parificabile a nessuna altra scienza della natura, ma del tutto specifica , chi fa medicina è un operatore giuridicamente impareggiabile, cioè ha bisogno di una definizione giuridica ad hoc.
Ma sul terreno del lavoro siamo davvero molto lontani da un qualsiasi straccio di riforma e di ripensamento. Restiamo prigionieri di un ordinamento giuridico ampiamente superato, con bassi livelli salariali , con prassi professionali culturalmente regressive.
Mi viene da chiederti ma come mai la Sinistra sulla Sanità ha commesso così tanti errori, possibile mai che è solo una questione di inettitudine, o di amministratori o di politici dal pensiero limitato?
Non credo che sia una questione di inettitudine anche se il ruolo degli individui e le loro qualità personali in politica restano importanti. Un conto avere un funzionario di Partito come Ministro e un conto è avere un politico in grado di avere un pensiero riformatore. La Bindi per esempio, che personalmente stimo molto, avrebbe potuto scrivere la sua riforma in tanti modi diversi ma l’ha scritta in un certo modo che era quello che il senso comune della sinistra del suo tempo alla quale apparteneva le imponeva.
Il senso comune funziona come una moda e in generale impone scelte conformistiche cioè conformi alle idee che dominano.
Le idee che hanno dominato sulla Sanità in questi anni hanno visto nella Bocconi il maitre a pènser che ha distorto tutto, facendoci annegare in un economicismo stupido e pericoloso.
Mentre la Sanità annegava la Bocconi sulla Sanità ha fatto il suo business più colossale.
Abbiamo avuto la moda dello scorporo degli Ospedali, della Azienda, dell’appropriatezza, della compatibilità, della sostenibilità delle linee guida, quindi dell’evidenza, dei riordini, delle aree vaste. Tutte le Regioni hanno alla fine adottato le stesse delibere quasi con lo stampino.
Io penso ragionando anche sulla mia esperienza personale, che ogni periodo ha possibilità e limiti e le leggi che vengono fuori sono sempre un compromesso tra possibilità e limiti.
Per esempio la riforma sanitaria del 1978, alla quale personalmente attribuisco un enorme valore politico, apre a molte possibilità ma nello stesso tempo ha tanti limiti. Noi in questi anni abbiamo negato i suoi limiti e non abbiamo fatto niente per superarli finendo con contro-riformare , attratti dal pensiero neoliberale Anche per questo ci troviamo a malpartito.
A proposito di limiti , nel tuo libro ho trovato molto stimolante l’analisi che tu fai sull’errore fatto a sinistra di scambiare le contraddizioni con i problemi. Che vuoi dire?
Se mi perde acqua il rubinetto è un problema la cui soluzione in genere non richiede la riforma dell’impianto, ma se privatizzo la sanità pubblica per renderla finanziariamente sostenibile allora abbiamo una contraddizione che non può essere risolta come il rubinetto che perde, ma deve essere rimossa riformando tutto quanto crea la contraddizione in quanto tale. La contraddizione riguarda il sistema della spesa quindi si tratta di riformare la spesa sapendo che per riformarla bisogna riformare i suoi principali effettori e quindi i suoi principali comportamenti.
Ma se la riforma della spesa non la faccio e mi lito solo a privatizzare una parte del sistema è un bel casino.
La sinistra in questi anni per lo più ha preso delle scorciatoie, cioè ha ridotto le contraddizioni a problemi rifugiandosi nelle semplificazioni.
Alle contraddizioni sulla spesa, a spesa strutturalmente invariante, ha risposto con le Aziende, a quelle sulla sostenibilità ha risposto ,sempre a spesa invariante, con i Fondi. Oggi a sistema invariante con la pandemia la semplificazione di Speranza si chiama territorio, Case della salute ecc.
La logica seguita come ho detto è quella della compatibilità, Cioè per ragioni di compatibilità riduco la contraddizione a problema. Se la Sinistra al contrario avesse deciso di rimuovere le contraddizioni e quindi di riformare ciò che avremmo dovuto riformare avrebbe dovuto cambiare logica accettando quella che nel mio libro chiamo “compossibilità”.
Due cose diverse sono tra loro compossibili se non hanno contraddizioni. Cioè la rimozione delle contraddizioni è la strada maestra per garantirci compossibilità. Il diritto alla salute è compossibile con l’economia se tra di essi non esistono contraddizioni. Se esistono si tratta di rimuoverle con interventi riformatori.
Alla fine io credo,valutando tutto , che questa Sinistra in questi 40 anni dalla 833/1978 ha riformato troppo poco mentre avrebbe dovuto riformare di più. Ma se come Sinistra è sempre meno di sinistra , allora come può riformare di più?
Già, siamo al cane che si morde la coda .Ma se hai ragione tu e se il senso comune ha un grande ruolo politico, allora ne deduco che la Sinistra riformatrice dovrebbe, per fare la “quarta riforma” della Sanità che tu proponi, lavorare ad un pensiero di riforma senza il quale è difficile che i suoi Ministri siano dei riformatori
Per me una Sinistra senza un pensiero riformatore smette di essere sinistra, perché la sua “mission” è cambiare il mondo per renderlo migliore più giusto più comodo più piacevole e anche, se mi permetti, più sano.
La crisi della sinistra di cui si parla da anni è la crisi di un progetto di trasformazione del mondo causata principalmente dalla difficoltà di immaginare e di ideare in questo sistema capitalistico un mondo migliore. Cioè è la crisi di un pensiero che non riesce a riformare quello che dovrebbe riformare
Avere un pensiero riformatore non è facile. Bisogna studiare, ricercare, promuovere cultura, inventare, discutere, confrontare, innovare, criticare investire in ricerca . Cioè è un lavoro sul pensiero che la Sinistra dovrebbe organizzare quasi in modo permanente.
In sanità laddove la politica non è riuscita a riformare, fatalmente si è finito per contro-riformare (Titolo V, mutue, privatizzazione, competenze avanzate ecc.
Per cui ne deduco che l’unico modo almeno in Sanità per non tornare in dietro è andare avanti cioè continuare a riformare quindi continuare ad essere di sinistra. La sanità pubblica si difende davvero facendola diventare più pubblica non meno, ma nello stesso tempo garantendo contropartite di qualità, di economicità, di affidabilità, di umanità, di scientificità, degne del nostro tempo.
Per fare la “quarta riforma” prima ancora delle idee che per fortuna non mancano, ci vuole il riformatore cioè una volontà politica che analizzando i fatti della realtà ne deduce la necessità di un cambiamento .
Con questo mio libro ho voluto segnalare i problemi del Riformatore quindi della Sinistra. So sulla mia pelle che avere delle idee senza Riformatore è vox clamantis in deserto.
Oggi in Sanità “ in mezzo alla pandemia” se non spingiamo in avanti un pensiero riformatore rischiamo di perdere quello che abbiamo faticosamente conquistato in questi anni.
Se riformiamo , non c’ è pandemia che tenga,non c’è bisogno di privatizzare la sanità pubblica,e la Sinistra non scambierà più problemi con contraddizioni e non avrà più il problema di non essere Sinistra.
La strada della Riforma per la Sinistra non è facoltativa , ma obbligatoria.
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